CONTRAT DE REMPLACEMENT EN MEDECINE GENERALE (articles 65 et 91 du Code de Déontologie)
Entre le remplacé :
Dr. ; inscrit au tableau de l’ordre sous le N°
Et le remplaçant :
Dr. ;inscrit au tableau de l’ordre sous le N° 
Art.1
Le remplacé face à l’obligation déontologique qui est la sienne d ‘assurer la permanence des soins et conformément à l’article 65 du code de Déontologie, charge le remplaçant, qui accepte sous les garanties ordinaires de droit et de fait en pareille matière, de le remplacer temporairement auprès de sa clientèle, pour la période suivante (jours inclus) : 

Les patients devront être informés dès que possible de la présence d’un médecin remplaçant notamment lors de toute demande de visite à domicile ou de rendez-vous au cabinet médical. Le remplacé s’engage à donner à tout malade faisant appel à lui des soins consciencieux et attentifs dans le respect du code de Déontologie. Il devra consacrer à cette activité tout le temps nécessaire selon des modalités qu’il fixera librement. Il pourra avec l’accord  du remplacé exercer une autre activité médicale.
Art.2
Durant cette période, conformément à la convention nationale, le remplaçant utilisera les ordonnances, les feuilles de soins, et plus généralement tout imprimé administratif portant exclusivement l’identification du remplacé, imprimés sur lesquels il devra porter son identification personnelle et la mention «remplaçant ». Il aura l’usage des locaux professionnels, installations et appareils du remplacé, et en fera usage en bon père de famille. Compte tenu du caractère provisoire de l’activité du remplaçant, celui-ci s’interdit toute modification des lieux ou de leur destination.
Art.3
Le remplaçant exerçant son art en toute indépendance, sera seul responsable vis à vis des patients et des tiers des conséquences de son exercice professionnel, et conservera seul la responsabilité de son activité professionnelle sous quelque forme que ce soit. Activité pour laquelle il s’assurera personnellement à ses frais à une compagnie notoirement solvable. Il devra apporter la preuve de cette assurance avant le début de cette activité.
Art. 4.1
Le remplaçant percevra lui-même directement auprès des patients les honoraires correspondants aux actes accomplis par lui.
Il devra remplir les obligations comptables normales et habituelles qui lui sont imposées réglementairement.
En fin de remplacement, il devra justifier auprès du remplacé l’ensemble des honoraires et rémunérations perçus par lui pendant la période du présent contrat, par un relevé des actes effectués et des rémunérations perçues ou à percevoir.
Art. 4.2
Conformément à l’article 66 du code de Déontologie, à la fin de celui-ci, le remplaçant cessera toute activité se rapportant au remplacement et transmettra au remplacé les informations nécessaires à la continuité des soins.
Le remplacé reversera au remplaçant un pourcentage de SOIXANTE-QUINZE % du total perçu ou à percevoir correspondant au remplacement. Les deux cocontractants auront des déclarations fiscales et sociales indépendantes et supporteront personnellement, chacun en ce qui le concerne, la totalité de leurs charges fiscales et sociales afférentes au dit remplacement. 
ADDITIF : Autres conditions financières
HORS GARDE Minimum équivalent à DIX consultations par jour de remplacement. Garde et astreintes (hors heures d’ouverture du cabinet médical): 100% reversement ET FORFAIT DE GARDE 50€/12H. Rétrocession prorata temporis des forfaits et honoraires d’intervention en établissements de soins de proximité. Logé : OUI. Nourri :NON. Tous déplacements remboursés, voyage aller et retour compris : OUI. Montant du trajet Aller et Retour : 95€  Fourniture par le remplacé d’un moyen de transport assuré pour le remplaçant : NON.
Le remplaçant fourni un moyen de transport : OUI. Frais d’essence à la charge du Remplacé : OUI sur justificatifs. Autres : NON.
Art. 5
Les parties s’engagent formellement et expressément à soumettre les difficultés, qui pourraient survenir entre elles à l’occasion du présent contrat et sans préjudice de toute autre action civile ou pénale, à une commission composée de deux médecins choisis parmi les membres du conseil de l’ordre des Médecins du département du remplacé, chaque partie désignant le sien.
Cette commission de conciliation devra exécuter sa mission dans un délai d’un mois à compter de la désignation du premier conciliateur. En cas de non-conciliation, le litige pourra être porté devant le tribunal d’instance ou de grande instance territorialement compétent.
Art. 6
Le présent contrat sera, au plus tard dans le mois suivant la signature des présents, communiqué par le remplacé au Conseil Départemental de son Ordre conformément à l’art. L. 462 du Code de Santé Publique aux fins de contrôler sa conformité aux règles déontologiques régissant la profession de médecin et en vue de ses observations éventuelles.
Les parties affirment sur l’honneur n’avoir passé aucune contre-lettre ou avenant relatif au présent contrat qui ne soit soumis au Conseil Départemental de l’Ordre. Son renouvellement sera soumis aux mêmes dispositions.
Art. 7
Si au terme du remplacement prévu au présent contrat le remplaçant a effectué une période excédant trois mois consécutifs ou non, il ne pourra sauf accord écrit du remplacé, s’installer pour une période de deux ans dans un poste où il puisse entrer en concurrence directe avec le médecin remplacé ou ses associés. ADDITIF :Commune d’application : commune du remplacé et distance minimale d’installation avant deux ans : CINQ Km

Fait en trois exemplaires à 
 le mercredi 2 avril 2003.
Le Médecin Remplaçant	Le Médecin Remplacé
« lu et approuvé »	«lu et approuvé »